Request Form

Mbiemri Emri  *

This field is required

A ke pasur emer tjeter?  *

This field is required

A ke nderruar mbiemer pas martese, cili eshte?  *

This field is required

A mund te shkruhet emri juaj me telekode?  *

This field is required

Gjendja civile (beqar, martuar, i ve)  *

This field is required

Datelindja  *

This field is required

Vendlindja (Qyteti/ shteti)  *

This field is required

A ke (zoteron) shtetesi tjeter, nese po specifiko?  *

This field is required

A ke pashaporte te vendit tjeter, a ke pasur ndonjehere?  *

This field is required

A ke (zoteron) leje qendrimi te nje vendi tjeter, nese po specifiko?  *

This field is required

Numer identifikimi personal  *

This field is required

Qellimi i vizites ne Amerike  *

This field is required

Specifiko llojin e vizes  *

This field is required

A e ke planifikuar udhetimin?  *

This field is required

Data e planifikuar e mberritjes ne SHBA?  *

This field is required

Data e largimit nga US?  *

This field is required

Numri fluturimit nese e keni bileten.  *

This field is required

Adresa e qendrimit ne SHBA (rruga, shteti, kodi zip)  *

This field is required

Kush paguan per udhetimin?  *

This field is required

A udheton dikush tjeter me ju?  

Emri mbiemri personit qe udheton me ju  *

This field is required

Lidhja me personin qe udhetoni (burri, gruaja, femija, nena, babai, motra, tjeter specifiko)  *

This field is required

A udhetoni te organizuar ne grup? (emri i grupit)  *

This field is required

A keni qene me pare ne SHBA? Nese po jepni detaje, datat e mberritjes dhe largimit, vendi i qendrimit.  *

This field is required

Nese keni qene me pare ne SHBA, a keni pasur leje drejtimi automjeti? Jepni nr e lejes.  

A jeni pajisur me pare me vize nga SHBA? Nese po jepni numrin e vizes  *

This field is required

A po aplikoni per te njejten lloj vize qe jeni pajisur me pare?  *

This field is required

Nese jeni pajisur me heret me vize nga SHBA, a po aplikoni per vize nga i njejti vend origjine? A eshte ky vendi juaj i rezidences se perhershme?  *

This field is required

Nese keni qene me heret ne SHBA, a ju kane marre shenjat e gishterinjve?  *

This field is required

Nese jeni pajisur me pare me vize nga SHBA, a ju ka humbur viza apo jua kane vjedhur?  *

This field is required

A ju eshte anulluar apor revokuar me heret nje vize nga SHBA?  *

This field is required

A ju eshte refuzuar me heret nje aplikim per vize nga SHBA? A ju eshte ndaluar hyrja ne territorin e SHBA, apo jeni terhequr nga hyrja ne SHBA?  *

This field is required

A keni qene me pare ne SHBA?  *

This field is required

Data e mberritjes dhe largimit  *

This field is required

A je pajisur me pare me vize nga SHBA?  *

This field is required

A te eshte refuzuar me pare nje vize nga SHBA? A te eshte refuzuar  *

This field is required

A keni paraqitur ndaj autoriteteve te SHBA nje ankese mbi refuzimin e hyrjes apo refuzimit te qendrimit ne SHBA? Nese po shpjegoje, kush, datat, cilit shtet?  *

This field is required

A ke leje drejtimi ne SHBA? (a ke pasur ndonjehere?)  *

This field is required

Adresa e shtepise (rruga, zip code, qyteti)  *

This field is required

Numer kontakti, nese ke me shume se nje specifiko  *

This field is required

adresa e emailit  *

This field is required

A keni patur nje numer tjeter telefoni gjate 5 viteve te fundit?  *

This field is required

A keni patur adrese email tjeter gjate 5 viteve te fundit?  *

This field is required

A ke llogari ne media sociale (facebook, linkedin, instagram, etj)? specifikoji te gjitha  *

This field is required

A do te japesh shpjegime mbi prezencen tuaj ne website dhe media sociale te tjera pergjate 5 viteve te fundit?  *

This field is required

Numri i pasaportes  *

This field is required

Vendi i leshimit?  *

This field is required

This field is required

This field is required

A ju ka humbur ndonjehere pasaporta apo jua kane vjedhur? specifiko nr pasaporte, data e humbjes/ vjedhjes, etj  *

This field is required

Person kontakti ne SHBA (individ ose organizate)  *

This field is required

Lidhja me personin e kontaktit?  *

This field is required

Adrese ne SHBA (rruga, zip code, qyteti, shteti)  *

This field is required

Numer kontakti dhe email ne SHBA  *

This field is required

Emri mbiemri i babait  *

This field is required

A eshte babai juaj ne SHBA?  *

This field is required

Emer mbiemer i nenes  *

This field is required

Datelindja e nenes  *

This field is required

A eshte nena juaj ne SHBA?  *

This field is required

A ke familjare te afert ne SHBA? (duke perjashtuar prinderit, specifiko lidhjen)  *

This field is required

A ke te aferm te tjere ne SHBA?  *

This field is required

Emri/ mbiemri i bashkeshort-it/-es  *

This field is required

Datelindja dhe vendlindja e bashkeshort-it/ -es  *

This field is required

Shtetesia e bashkeshort-it/ -es  *

This field is required

Adresa e rezidences se bashkeshort -it/ -es  *

This field is required

Profesioni  *

This field is required

Emri i punedhenesit  *

This field is required

Adresa dhe numer kontakti te punedhenesit  *

This field is required

This field is required

Sa jane te ardhurat tuaja mujore? ne leke  *

This field is required

Pershkruaj shkurt detyrat ne pune  *

This field is required

Ne 5 vitet e fundit, a ke qene i/e punesuar diku tjeter? specifiko emrin dhe adresen e punedhenesit  *

This field is required

Nr telefoni te punedhenesit  *

This field is required

Emri i supervizorit  *

This field is required

Datat e punesimit  *

This field is required

Pershkruaj shkurt detyrat e tua  *

This field is required

Edukimi (universiteti, adresa, kodi zip)  *

This field is required

A i perket ndonje klani apo tribu?  *

This field is required

Cilat gjuhe te huaja njeh? specifiko  *

This field is required

A ke udhetuar jashte vendit tend te origjines pergjate 5 viteve te fundit? specifiko vendin dhe datat  *

This field is required

A i perket, ke kontribuar, punuar per ndonje organizate bamiresie, sociale, profesionale? Nese po, specifiko emrin  *

This field is required

A ke marre trajnime dhe a ke njohuri dhe eksperience mbi armet, eksplozivet, nuklearet, biologjike apo kimike? Nese po shpjego  *

This field is required

A ke bere sherbimin ushtarak? Nese po specifiko, vendin e kryerjes, pozicionin e mbajtur, kohezgjatja (date fillimi/ mbarimi)  *

This field is required

A je apo ke qene anetare i nje njesie paraushtarake, mbikqyrse, grup rebel, grup guerril, ose organizate rebelesh? Nese po specifiko  *

This field is required

A keni nje semundje ngjitese me rendesi per shendetin publik? (Semundjet ngjitese me rendesi publike perfshijne kankroinen, gonorrene, granulomen inguinale, lebrozen infektive, limfogranuloma venereum, sifilisin e fazes infektive, tuberkulozin aktiv dhe semundje te tjera te percaktuara nga ISHP) Nese po specifiko  *

This field is required

A keni nje çrregullim mendor ose fizik qe paraqet ose ka te ngjare te perbeje nje kercenim per sigurine ose mireqenien e vetes ose te te tjereve? Nese po specifiko  *

This field is required

Jeni apo keni qene ndonjehere abuzues apo i varur nga droga? Nese po specifiko  *

This field is required

A jeni arrestuar apo denuar ndonjehere per ndonje veper apo krim, edhe pse i nenshtroheni nje faljeje, amnistie apo veprimi tjeter te ngjashem?  *

This field is required

A keni shkelur ndonjehere, apo keni marre pjese ne nje komplot per te shkelur, ndonje ligj ne lidhje me substancat e kontrolluara? Nese po specifiko  *

This field is required

A po vini ne ShBA per t'u angazhuar ne prostitucion ose vese te paligjshme te komercializuara apo keni qene te angazhuar ne prostitucion gjate 10 viteve te fundit? Nese po specifiko  *

This field is required

A keni qene ndonjehere i perfshire ne pastrim parash apo kerkoni te perfshiheni ne pastrim parash? Nese po specifiko  *

This field is required

A keni kryer ose komplotuar ndonjehere per te kryer nje veper penale te trafikimit te qenieve njerezore ne SHBA ose jashte tyre? Nese po specifiko  *

This field is required

A keni ndihmuar, nxitur, ndihmuar ose bashkepunuar ndonjehere me vetedije me nje individ qe ka kryer ose komplotuar per te kryer nje veper te rende te trafikimit te qenieve njerezore ne SHBA ose jashte SHBA? Nese po, specifiko  *

This field is required

A jeni bashkeshor-ti/-ja, djali ose vajza e nje individi qe ka kryer ose komplotuar per te kryer nje veper penale te trafikimit te qenieve njerezore ne SHBA ose jashte SHBA dhe a keni perfituar me vetedije nga aktivitetet e trafikimit brenda pese viteve te fundit? Nese po, specifiko  *

This field is required

A kerkoni te perfshiheni ne spiunazh, sabotim, shkelje te kontrollit te eksporteve ose ndonje aktivitet tjeter te paligjshem gjate qendrimit ne SHBA? Nese po, specifiko  *

This field is required

A kerkoni te perfshiheni ne aktivitete terroriste ndersa jeni ne SHBA apo keni marre ndonjehere aktivitete terroriste? Nese po, specifiko  *

This field is required

A keni pasur ndonjehere apo keni ndermend te ofroni ndihme financiare ose mbeshtetje tjeter per terroristet ose organizatat terroriste? Nese po, specifiko  *

This field is required

Jeni anetar apo perfaqesues i nje organizate terroriste? Nese po, specifiko  *

This field is required

A jeni bashkeshor-ti/-ja, djali ose vajza e nje individi qe eshte perfshire ne veprimtari terroriste, duke perfshire dhenien e ndihmes financiare ose mbeshtetje tjeter per terroristet ose organizatat terroriste, ne pese vitet e fundit? Nese po, specifiko  *

This field is required

A keni urdheruar, nxitur, kryer, ndihmuar ose ne ndonje menyre tjeter keni marre pjese ne gjenocid? Nese po, specifiko  *

This field is required

A keni kryer, urdheruar, nxitur, ndihmuar, apo ndryshe keni marre pjese ne tortura? Nese po, specifiko  *

This field is required

A keni kryer, urdheruar, nxitur, ndihmuar ose keni marre pjese ndryshe ne vrasje jashtegjyqesore, vrasje politike ose akte te tjera dhune? Nese po, specifiko  *

This field is required

A jeni angazhuar ndonjehere ne rekrutimin ose perdorimin e femijeve ushtare? Nese po, specifiko  *

This field is required

A keni qene pergjegjes ose keni kryer drejtperdrejt, gjate kohes qe sherbeni si zyrtar qeveritar, ne çdo kohe, shkelje veçanerisht te renda te lirise fetare? Nese po, specifiko  *

This field is required

A keni qene ndonjehere i perfshire drejtperdrejt ne vendosjen ose zbatimin e kontrolleve te popullsise duke detyruar nje grua te kryeje nje abort kunder zgjedhjes se saj te lire ose nje burre ose nje grua qe t'i nenshtrohet sterilizimit kunder vullnetit te tij apo te saj te lire?  *

This field is required

A keni qene ndonjehere i perfshire drejtperdrejt ne transplantimin me force te organeve njerezore ose indeve trupore? Nese po, specifiko  *

This field is required

A keni kerkuar ndonjehere te merrni ose te ndihmoni te tjeret per te marre nje vize, hyrje ne SHBA ose ndonje perfitim tjeter imigracioni ne SHBA me mashtrim ose keqinterpretim te qellimshem ose mjete te tjera te paligjshme? Nese po, specifiko  *

This field is required

A jeni larguar apo deportuar ndonjehere nga ndonje vend? Nese po, specifiko  *

This field is required

A i keni mbajtur ndonjehere kujdestarine e nje femije shtetas amerikan jashte SHBA nga nje person te cilit i eshte dhene kujdestaria ligjore nga nje gjykate amerikane? Nese po, specifiko  *

This field is required

A keni votuar ne SHBA ne kundershtim me ndonje ligj apo rregullore? Nese po, specifiko  *

This field is required

A keni hequr dore ndonjehere nga shtetesia e SHBA per qellime te shmangies se taksave? Nese po, specifiko  *

This field is required